Solicitud de Inscripción de Miembros

Nuestra meta es llegar a cada familia peruana y amigos del Perú.  Le agradeceremos que al inscribirse incluya a todos los miembros de su familia. Esta información nos ayudará a organizar actividades apropiadas para todas las edades e intereses.  Por favor escriba con letra de imprenta.

Apellidos: ______________________Nombre: ______________  Ocupación:_____________________

Nombre del cónyuge:  __________________________________ Ocupación:_____________________

Dirección:______________________________________________________________________________

Teléfono #1:__________________   Teléfono #2: _________________Celular:____________________

Fax:_________________________  E-mail:__________________________________________________

Nombres de los hijos, con sus respectivas edades y de algún otro familiar que viva con ustedes (ejemplo: padres, hermanos, sobrinos). Indique sus intereses y habilidades:

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Intereses y habilidades especiales de la familia en general o de algún miembro de la familia:

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¿Cómo quisieran participar en el Club? ¿Qué habilidad especial pueden ofrecer al Club?
¿Tiene algún tipo de conocimiento o experiencia que podría compartir con los miembros, a través de cursillos, seminarios o talleres (De forma voluntaria o remunerada)?

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¿Qué ideas o sugerencias tiene para su Club?  ¿Qué actividades le gustaría que organicemos?
Escriba sus ideas aquí abajo y en el reverso, si necesita más espacio.

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